Os Dez Mitos da Medicina de Género Pediátrica

Em Portugal, assistimos a um fenómeno semelhante ao descrito pelo SEGM: estruturas profissionais como a Ordem dos Médicos e a Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica, fortemente influenciadas por narrativas promovidas por determinados quadrantes político-partidários, têm defendido acriticamente a medicina de género pediátrica. É fundamental que estes dez mitos — que sustentam uma prática clínica já posta em causa e em retrocesso nos países que anteriormente serviam de referência internacional — caiam por terra também em território português, garantindo que o debate parlamentar e a proteção da saúde dos jovens sejam guiados por evidências científicas rigorosas, transparência e verdadeira prudência médica.

O SEGM responde às alegações sobre bloqueadores pubertários e hormonas cruzadas apresentadas ao Parlamento Português.

1. “Os bloqueadores pubertários são totalmente reversíveis.”

Esta afirmação está incorreta. Anteriormente, o campo da medicina de género pediátrica operava sob o pressuposto de que a supressão da puberdade era totalmente reversível. Este pressuposto baseava-se no contexto histórico do uso de bloqueadores pubertários (BP) para travar a puberdade precoce anormal em crianças muito pequenas (antes dos 8 anos nas raparigas e dos 9 nos rapazes). Quando essas crianças atingiam a idade normativa para a puberdade, os BP eram interrompidos e o desenvolvimento físico pubertário retomava.

Contudo, quando os BP são usados para o tratamento da incongruência/disforia de género (IG/DG), são administrados a adolescentes numa idade pubertária normal, servindo para interromper uma puberdade já em curso. Pouco se sabe sobre o impacto a longo prazo destes tratamentos neste contexto. Em 2020, o NHS da Inglaterra removeu a sua declaração anterior de que “os efeitos do tratamento com análogos de GnRH são considerados totalmente reversíveis…” e substituiu-a por: “Pouco se sabe sobre os efeitos secundários a longo prazo das hormonas ou [BP] em crianças com disforia de género.”

Embora o desenvolvimento de caraterísticas sexuais secundárias retome quase certamente quando os BP são usados por um curto período e interrompidos, existem agora evidências de que os BP podem ter efeitos irreversíveis na saúde óssea, no desenvolvimento neurocognitivo e na fertilidade. Estudos em animais sugerem impactos irreversíveis na função neurocognitiva, e dados recentes em rapazes biológicos tratados com BP levantam preocupações quanto à reversibilidade da fertilidade masculina, sendo que poucos jovens portugueses com IG/DG recorrem à preservação da fertilidade. Estudos sobre a densidade óssea em adultos do sexo masculino tratados com BP na adolescência seguidos de hormonas cruzadas (HC) mostram que os défices de densidade mineral óssea não se resolvem totalmente, comprometendo a saúde óssea a longo prazo.

Além disso, é bem sabido que a maioria (mais de 90%) dos que iniciam BP por incongruência de género transita posteriormente para as HC. Esta alta taxa de persistência contrasta fortemente com as taxas históricas muito baixas observadas antes da era dos BP, sugerindo que os BP podem potenciar a persistência da disforia de género, encaminhando as crianças para as HC e cirurgias.

2. “Os bloqueadores pubertários provaram ser seguros.”

Esta afirmação é enganadora. A segurança a longo prazo dos BP administrados no contexto da IG/DG não está bem estabelecida. Os BP nunca foram devidamente testados como tratamento para a IG/DG, constituindo um uso “fora do rótulo” (off-label). A única indicação aprovada e licenciada para os BP na pediatria é o tratamento da puberdade precoce (PP) — uma condição totalmente distinta. Embora o uso off-label seja comum na medicina, é sabido que está associado a um perfil de segurança manifestamente pior do que o uso segundo a indicação licenciada.

A puberdade precoce difere fundamentalmente da IG/DG: o diagnóstico da primeira baseia-se em testes laboratoriais objetivos (ao passo que a IG/DG se apoia em relatos subjetivos), o tratamento inicia-se antes dos 8-9 anos (e não na mid-adolescência) e a duração é diferente. Na PP, após a interrupção dos BP, as hormonas sexuais do próprio corpo retomam a sua função normal. Na IG/DG, em mais de 90% dos casos, a produção hormonal natural continua suprimida e são utilizadas HC para o resto da vida.

Apesar de as clínicas de género utilizarem BP para a IG/DG há cerca de 25 anos, nunca foi realizado nenhum estudo sistemático sobre os efeitos na saúde a longo prazo. O Reino Unido iniciou recentemente o primeiro ensaio clínico controlado sobre o uso de BP para IG/DG, tendo banido o seu uso na prática clínica padrão até haver resultados.

Nos domínios onde os efeitos foram estudados — fertilidade, saúde óssea e desenvolvimento cerebral —, emergiram sinais preocupantes de dano. Existem ainda preocupações adicionais sobre os efeitos na função sexual: um estudo holandês recente relatou que, por volta dos 29 anos de idade, mais de metade dos indivíduos tratados com pré-puberdade com BP apresentavam pelo menos uma disfunção sexual.

3. “As hormonas de afirmação de género melhoram a saúde mental — e as restrições ao tratamento aumentam o risco de suicídio.”

Estas afirmações estão incorretas. Embora alguns estudos individuais continuem a reivindicar “benefícios comprovados”, estes padecem de limitações metodológicas significativas. De acordo com os princípios da medicina baseada na evidência, deve recorrer-se a revisões sistemáticas de alta qualidade. Todas as revisões sistemáticas de evidência conduzidas até à data concluem que não existe prova fiável de que os BP e as HC melhorem os resultados de saúde mental a curto, médio ou longo prazo, nem de que diminuam o risco de suicídio. Uma análise em grande escala baseada em dados dos registos finlandeses indica que os problemas psiquiátricos dos adolescentes com IG/DG não diminuem — podendo inclusivamente aumentar — após os tratamentos hormonais.

Todos os suicídios são trágicos. Os jovens com IG/DG apresentam um risco acrescido de sucursabilidade, embora a taxas sensivelmente idênticas às de jovens com outras condições de saúde mental. Felizmente, os suicídios continuam a ser raros. Não há indicação de que os BP ou as HC reduzam a mortalidade por suicídio — um facto confirmado pelo estudo dos registos de saúde da Finlândia.

Um estudo norte-americano de 2022 conduzido por Tordoff et al. é frequentemente citado para afirmar que as intervenções endocrinológicas reduziram a sucursabilidade em 73%. Contudo, o estudo sofreu de falhas metodológicas profundas e deturpou os seus próprios resultados, sendo altamente controverso e indigno de confiança. Outras alegações de que as restrições aos BP e HC no Reino Unido e nos EUA provocariam suicídios foram igualmente rebatidas por equipas de investigação e pela Revisão independente de Cass no Reino Unido.

Em suma, não existe evidência de que as proibições ou restrições aos BP ou HC na população pediátrica aumentem o risco de suicídio.

4. “A passagem pela puberdade endógena (natural) causa danos.”

Esta afirmação é exagerada e excessivamente simplista. A puberdade com cronologia normal — o desenvolvimento de uma criança num adulto sexual e reprodutivamente maduro — constitui uma fase vital crucial e não representa uma doença ou perturbação para nenhuma criança, nem constitui um dano de tratamento médico.

Várias revisões sistemáticas de alta qualidade não encontraram evidência fiável de que os BP diminuam a disforia de género ou melhorem a saúde mental. Uma proporção significativa de adolescentes que recorre a clínicas de género já se encontra em fases avançadas da puberdade (estases 4 e 5 de Tanner), pelo que as alterações físicas já ocorreram, tornando o uso de BP ineficaz para esse efeito.

Para as raparigas biológicas, a principal vantagem potencial do uso precoce de BP é a redução da necessidade de mastectomia futura. Contudo, para o alcançar, os BP têm de ser iniciados muito cedo, o que eleva exponencialmente o risco de danos, incluindo a perda de fertilidade (estando disponíveis apenas métodos experimentais de preservação) e a persistência iatrogénica da IG/DG.

Para os rapazes biológicos, os BP na puberdade precoce podem diminuir o desejo por cirurgias futuras (ex: cirurgias faciais) e evitar a graveção da voz. No entanto, tal intervenção acarreta maiores riscos para a fertilidade e função sexual, para além de impedir o crescimento genital adequado, exigindo uma cirurgia de vaginoplastia mais complexa e invasiva, com maiores taxas de complicações (um dos pacientes dos estudos originais holandeses faleceu devido a complicações cirúrgicas por este motivo).

5. “Uma grande quantidade de estudos individuais a reclamar benefícios sobrepõe-se à baixa qualidade da evidência.”

Isto é incorreto. Esta alegação demonstra um profundo equívoco sobre a evidência médica. Vários estudos de baixa qualidade não somam evidência de alta qualidade, pois os vieses e fatores de confusão persistem quando os resultados são agrupados. O viés sistemático e institucional pode ser transversal a vários estudos, gerando conclusões erróneas consistentes, agravadas pelo viés de publicação.

Além disso, a evidência sobre os benefícios psicológicos dos BP e das HC nos adolescentes não é consistente. Enquanto o estudo holandês seminal que deu início à prática mostrou melhorias ligeiras em algumas medidas de saúde mental, estudos prospectivos posteriores realizados no Reino Unido e nos EUA não conseguiram replicar sequer este resultado modesto.

6. “A medicina de género pediátrica deve ser isenta da exigência de gerar evidência fiável porque os ensaios clínicos aleatorizados (ECA) são difíceis.”

Esta afirmação é enganadora. Embora os ECA possam ser difíceis na medicina pediátrica, realizam-se noutras áreas, como na oncologia pediátrica. No Reino Unido, o ensaio clínico aleatorizado controlado PATHWAYS para os BP já foi iniciado, provando que tais ensaios são viáveis neste campo.

Contudo, a baixa ou muitíssimo baixa certeza da evidência dos BP e HC não decorre apenas da falta de ECA, mas primordialmente da escassez de estudos observacionais de alta qualidade, de grupos de comparação e seguimento inadequados, e de um controlo insuficiente dos fatores de confusão. A qualidade da evidência, por si só, nunca é suficiente para fundamentar uma decisão clínica; quando a evidência é incerta, a prioridade deve ser o equilíbrio benefício-dano e a ponderação rigorosa do contexto e dos valores dos pacientes.

7. “Existe um consenso internacional de que as intervenções hormonais para menores são benéficas, opondo-se a WPATH, à Endocrine Society e até à Revisão Cass às restrições.”

Isto é incorreto. As normas da WPATH (SOC 8) e as diretrizes da Endocrine Society não representam um consenso internacional; refletem apenas o ponto de vista dos profissionais favoráveis à transição médica em menores. Diversas análises independentes a estas diretrizes, utilizando ferramentas validadas (AGREE II), concluíram que as mesmas não cumprem os padrões internacionais e não são recomendadas para implementação. Recentemente, antigos presidentes da Endocrine Society alertaram para conflitos de interesse problemáticos que comprometeram a credibilidade dessas diretrizes.

Revelações sobre o desenvolvimento da WPATH SOC 8 demonstraram que a liderança da organização suprimiu a publicação de revisões sistemáticas de evidência por receio de que os resultados desmentissem as recomendações de tratamento planeadas. Não existe qualquer consenso profissional internacional sobre o tratamento da IG/DG em jovens. Vários países (como Reino Unido, Suécia e Finlândia) e múltiplos territórios na América do Norte e na Austrália restringiram fortemente ou baniram o uso de BP e/ou HC em menores devido à magreza da evidência de benefício, ao aumento explosivo de referenciações (impulsionado sobretudo por raparigas adolescentes, muitas vezes sem histórico infantil de disforia), aos riscos de detransição e ao crescente reconhecimento de orientações internacionais viciadas.

8. “A detransição e o arrependimento são raros e resultam habitualmente de pressões externas e ambientes sem apoio.”

Esta afirmação é enganadora. A literatura sobre taxas de detransição e arrependimento padece de graves limitações metodológicas, destacando-se a elevada perda de seguimento de pacientes. As taxas atuais reportadas variam entre 1,9% e 29,8%, mostrando que a interrupção do tratamento não é rara e deixa os jovens com alterações corporais irreversíveis.

Estudos demonstram que a estabilidade do diagnóstico de incongruência da adolescência para a idade adulta é baixa. Um estudo alemão de grande dimensão revelou que a persistência de um diagnóstico de disforia de género era inferior a 50% em todos os grupos etários, descendo para apenas 27,3% após cinco anos nas raparigas dos 15 aos 19 anos. Os estudos que alegam que a detransição ocorre apenas por estigma social e não por arrependimento baseiam-se frequentemente em inquéritos online não representativos ou em metodologias com fortes vieses de seleção.

9. “A elevada carga de problemas psiquiátricos nos jovens com disforia de género deve-se ao ‘stress de minoria’ e não deve constituir um obstáculo à transição médica de um menor.”

Esta afirmação é excessivamente simplista. Os jovens que recorrem a clínicas de género com IG/DG apresentam taxas muito elevadas de comorbilidades psiquiátricas, um padrão também visível em coortes clínicas portuguesas. Atribuir este facto exclusivamente ao “stress de minoria” contraria a evidência: estudos e relatos de pessoas detransicionadas mostram que perturbações psiquiátricas, do neurodesenvolvimento, experiências adversas na infância (ACEs) e influências de grupos de pares ou redes sociais antecedem frequentemente o surgimento da IG/DG.

Compreender estas vias causais complexas é crucial, pois problemas subjacentes (como trauma, abuso ou perturbações do foro mental) devem ser devidamente tratados antes de ponderar qualquer intervenção médica com BP ou HC.

10. “Quando a disforia de género se intensifica durante a puberdade, é provável que se torne uma condição permanente e para toda a vida.”

Esta afirmação não é sustentada pelos dados. Esta ideia tem sido defendida por proponentes da transição médica pediátrica, mas não passa de uma asserção sem suporte empírico. Não existem dados que rastreiem a trajetória natural da IG/DG na adolescência sem intervenção médica, dado que os jovens estudados foram encaminhados para clínicas de género e rapidamente submetidos a tratamentos.

Na verdade, no clima atual de forte ativismo e promoção de intervenções médicas, os jovens podem ser expuestos a efeitos nocebo e a mensagens catastróficas (como a ideia de que a “puberdade será uma tortura” ou que o risco de suicídio é iminente), intensificando artificialmente a sua angústia. O sofrimento associado à puberdade não pode, por si só, ser considerado um indicador fiável de que a IG/DG persistirá ao longo da vida, especialmente nos atuais perfis de adolescentes sem historial infantil de disforia, cuja trajetória natural sem intervenção permanece largamente desconhecida.