Publicado no New York The Sun
A mais rigorosa análise académica feita até à data mostra que os bloqueadores da puberdade e tratamentos hormonais usados em medicina de género para jovens têm efeitos “inconclusivos”
Um par de novas análises importantes de pesquisas sobre o fornecimento de medicamentos de transição de gênero para adolescentes e jovens adultos indicou que uma ortodoxia predominante na comunidade médica americana — que tais tratamentos são seguros e eficazes para menores com problemas de gênero — é amplamente baseada em evidências científicas “muito incertas”.
As análises mais rigorosas desse tipo até o momento, esses novos artigos acadêmicos são os relatórios mais recentes a lançar dúvidas sobre a batalha do movimento transgênero, agora na defensiva, para proteger o acesso de menores a tratamentos de transição de gênero irreversíveis. As novas análises chegam à conclusão condenatória de que quase todas as pesquisas que avaliam tais tratamentos são decididamente não confiáveis em antecipar riscos e benefícios, graças a projetos de estudo consistentemente fracos que deixam a porta aberta para resultados tendenciosos e não confiáveis.
Esta descoberta abrangente ecoa a avaliação independente de quatro anos do campo da medicina de gênero pediátrica, chamada Cass Review, que foi encomendada pelo Serviço Nacional de Saúde da Grã-Bretanha e publicada com grande alarde em abril. O relatório de quase 400 páginas foi ancorado na descoberta de que o campo era baseado em “evidências notavelmente fracas”.
Essas avaliações críticas das práticas médicas controversas — que nos últimos anos foram proibidas para menores em 24 estados — estão em conflito direto com uma frente quase unida entre associações médicas americanas que endossam a prescrição de bloqueadores da puberdade e hormônios do sexo oposto para menores que sofrem de disforia de gênero, que é o sofrimento decorrente de um conflito entre o sexo e a identidade de gênero de um indivíduo. Sociedades proeminentes como a Academia Americana de Pediatria e a Associação Médica Americana têm elogiado tais tratamentos como eficazes e até mesmo salvadores de vidas — já que, afirmam os defensores, os tratamentos de gênero previnem suicídios.
Um médico e professor da Universidade McMaster em Ontário, Dr. Gordon Guyatt, efetivamente discorda, tendo descoberto que não há uma certeza tão clara sobre os impactos desses tratamentos em jovens. Conhecido como o “padrinho da medicina baseada em evidências”, o Dr. Guyatt publicou na quinta-feira no Archives of Disease in Childhood um par de artigos de revisão sistemática de medicina de gênero pediátrica que são os primeiros do tipo a reunir descobertas de estudos e conduzir meta-análises sobre resultados específicos entre jovens que receberam essas intervenções.
Uma das análises examinou estudos sobre bloqueadores da puberdade administrados a jovens com disforia de gênero. A outra analisou estudos de hormônios intersexuais para tratar disforia de gênero em adolescentes e jovens adultos.
O Dr. Guyatt e seus colegas concluíram em ambos os artigos que há “considerável incerteza quanto aos efeitos” de cada intervenção, dado que a pesquisa disponível quase inteiramente produziu evidências de “certeza muito baixa”. Em relação ao tratamento hormonal em particular, os autores concluíram que “não podemos excluir a possibilidade de benefício ou dano”. A única descoberta de pesquisa que eles consideraram de “alta certeza” foi que uma pequena porcentagem de pessoas que começaram a tomar hormônios transsexuais posteriormente apresentaram eventos de saúde cardiovascular.
“Esses artigos chegam à mesma conclusão de muitas outras sínteses de evidências — que é que não temos uma boa base de evidências para sugerir que esses tratamentos são eficazes”, disse um pediatra geral consultor em Londres, Dr. Ronny Cheung. O Dr. Cheung é o autor principal de uma recente refutação revisada por pares a um white paper liderado pela pediatra da Universidade de Yale, Meredithe McNamara, que criticou duramente a Cass Review.
A publicação desses dois artigos do Dr. Guyatt certamente provocará um coro de desaprovação entre os muitos defensores ferozes da medicina de gênero pediátrica na América em particular, dada sua resposta à Cass Review. Esse relatório levou o Reino Unido a proibir bloqueadores de puberdade fora de um ensaio clínico prometido; e foi amplamente citado em litígios nos EUA por oponentes dessas intervenções para menores. Contra-atacando, um grupo de acadêmicos como o Dr. McNamara se mobilizou para lançar dúvidas sobre a metodologia e as conclusões do relatório.
Esses defensores da medicina de gênero pediátrica afirmaram em uma série de publicações recentes, a maioria das quais não foi revisada por pares, que, por exemplo, Cass manteve essas intervenções médicas em um padrão de evidência excepcionalmente e impossivelmente alto. Os tratamentos pediátricos para todos os tipos de condições, alguns desses defensores apontaram, são rotineiramente baseados em evidências de baixa ou muito baixa certeza (em oposição a evidências de moderada ou alta certeza).
“É verdade que muitos tratamentos na medicina foram, e são, usados sem uma base de evidências satisfatória. Às vezes, isso levou à coleta tardia de evidências em termos de ensaios clínicos, que posteriormente mostraram benefícios”, disse o Dr. Cheung em um e-mail. “Da mesma forma, outros resultaram em resultados desastrosos para os pacientes.”
Um professor associado de filosofia na Universidade Estadual do Colorado, Moti Gorin, disse que, dada a “complexidade e vulnerabilidade” dos casos de disforia de gênero pediátrica, “nossos padrões devem ser muito altos”.
O The Sun pediu aos principais autores de todas as críticas recentes de Cass para comentarem sobre os novos artigos do Dr. Guyatt. O único respondente foi um professor de psicologia na Universidade de Galway, Chris Noone, que argumentou que os novos artigos comentam “sobre limitações já identificadas da pesquisa sobre essas intervenções relacionadas ao tamanho da amostra e grupos de comparação que são inevitáveis devido à pequena população, à impossibilidade de grupos de comparação cegos e à ética de impedir o acesso a essas intervenções”.
Como ele fez anteriormente, o Dr. Noone criticou a ferramenta específica que a equipe do Dr. Guyatt usou para pontuar a qualidade da evidência, que ele disse, “dadas as limitações mencionadas acima, levará automaticamente a um julgamento de certeza muito baixa na evidência”.
“Os autores não conseguem articular como um estudo de bloqueadores de puberdade ou terapia hormonal para jovens com disforia de gênero poderia produzir evidências consideradas certas” por esta ferramenta, disse o Dr. Noone.
O Dr. Guyatt não estava disponível para comentar.
O ponto de virada trans
Os riscos nunca foram tão altos para o campo médico sitiado e politizado da medicina de gênero pediátrica. A Suprema Corte deve decidir, provavelmente em junho, sobre a constitucionalidade das proibições estaduais de tratamentos de gênero para menores em um caso, primeiramente conduzido pela ACLU, no qual o governo Biden desafiou a lei do Tennessee. E embora Donald Trump ainda não tenha cumprido sua promessa de campanha de restringir ainda mais o acesso ao tratamento pediátrico de transição de gênero, poucas horas após sua posse na terça-feira, ele assinou uma ordem executiva abrangente atacando o que seu governo chama de “ideologia de gênero” em toda a lei federal.
Este ponto de virada na história da defesa transgênero em grande escala segue uma década de crescimento dramático na população de jovens diagnosticados com disforia de gênero ou que se identificam como trans, tanto nos Estados Unidos quanto no mundo ocidental. Uma carta de pesquisa de Harvard publicada no JAMA Pediatrics em 6 de janeiro descobriu que cerca de um em cada 1.000 jovens de 17 anos com seguro privado recebeu hormônios do sexo oposto entre 2018 e 2022; e tendências recentes sugerem que esse número provavelmente era consideravelmente maior no final desse período, especialmente entre meninas biológicas.
Outro artigo publicado na quinta-feira no Archives of Disease in Childhood relatou que entre 2011 e 2021, os diagnósticos de disforia de gênero entre adolescentes em práticas de atenção primária na Inglaterra aumentaram em mais de 50 vezes. Seguindo um padrão bem documentado nos Estados Unidos, as taxas de diagnóstico foram semelhantes entre meninos e meninas biológicos até 2015, quando se dividiram, até que a taxa entre meninas natais foi quase o dobro da dos meninos em 2021. Naquela época, cerca de um em cada 250 jovens tinha esse diagnóstico aos 18 anos. Os níveis de ansiedade, depressão e automutilação eram altos entre essa população em geral, especialmente as meninas.
A década de 2020 viu a publicação de uma série de revisões sistemáticas da literatura – o padrão ouro da evidência científica – avaliando a qualidade da pesquisa e a confiabilidade resultante da evidência que ela produz entre os estudos de tratamentos de transição de gênero para jovens. Todos esses artigos chegaram essencialmente à mesma conclusão: que a evidência que respalda a prescrição de medicamentos de transição de gênero para menores é insuficiente e altamente incerta.
Tais descobertas críticas levaram as autoridades de saúde em uma faixa de nações do norte e oeste da Europa, incluindo o Reino Unido, a reclassificar tais tratamentos como experimentais e a restringir drasticamente o acesso a menores — ou pelo menos a considerar recuar em tal acesso. Na América, que carece de uma autoridade de saúde centralizada comparável, os padrões de prática médica tendem a ser definidos por associações médicas; e com a exceção de um grupo que representa cirurgiões plásticos, essas sociedades têm se mantido firmes em seu apoio a tais intervenções.
A Revolução da Medicina Baseada em Evidências Confronta a Medicina de Gênero Pediátrica
Com o Dr. Guyatt como um de seus talismãs, o campo da medicina baseada em evidências surgiu durante a década de 1990 como um movimento para manter a evidência científica em um padrão mais elevado. O objetivo era avaliar a probabilidade de que as descobertas da pesquisa sobre qualquer assunto específico realmente se confirmassem na prática clínica e que as recomendações baseadas nessas evidências fossem feitas de forma rigorosa e transparente.
O campo, por exemplo, buscou confrontar o fato de que, mesmo que vários estudos cheguem a descobertas semelhantes, isso pode ser devido ao fato de que todos eles foram tendenciosos de forma semelhante e não porque os resultados eram válidos. O tipo de análise pioneira do Dr. Guyatt visa identificar potenciais fontes de viés na pesquisa científica e separar o trigo do joio.
“Os procedimentos de revisão sistemática bloqueiam oportunidades para selecionar estudos que apoiam apenas um lado de uma questão e ajudam a garantir que todos os estudos relevantes sejam incluídos”, disse James Cantor, psicólogo e pesquisador sexual de Toronto que frequentemente atuou como especialista pago contratado por estados para ajudar a defender suas proibições desse tratamento. (A Dra. McNamara, por outro lado, frequentemente atuou como especialista paga para o outro lado. Tanto ela quanto a Dra. Cantor foram criticadas por nunca terem tratado disforia de gênero em menores.)
“Os métodos também funcionam para garantir que todos os estudos sejam avaliados com os mesmos padrões, minimizando oportunidades de ser mais crítico ou favorável com estudos de um lado”, continuou a Dra. Cantor. “Como tantos autores têm se envolvido exatamente nesses tipos de táticas tendenciosas ao reivindicar o que a ciência diz sobre os efeitos da transição medicalizada, os métodos antiviés das revisões sistemáticas são ainda mais importantes do que o normal.”
Para o novo artigo sobre bloqueadores da puberdade publicado na quinta-feira, o Dr. Guyatt e seus colegas vasculharam a literatura médica relevante e escolheram 10 estudos-chave para analisar. Esses artigos, eles concluíram, “forneciam evidências de certeza muito baixa”, o que significa que os pesquisadores tinham muito pouca confiança de que as descobertas refletiam o verdadeiro impacto do tratamento na disforia de gênero, função global (quão bem uma pessoa funciona na vida diária), depressão e densidade mineral óssea.
O artigo do Dr. Guyatt sobre bloqueadores da puberdade também destacou um artigo de revisão da Inglaterra que recentemente questionou a veracidade da alegação frequentemente repetida de que os tratamentos são “totalmente reversíveis”.
A análise hormonal entre sexos examinou 24 estudos nos quais o participante médio tinha menos de 26 anos ao iniciar o tratamento (a idade média variou de 15 a 25 anos). Esses artigos, concluíram os autores, forneceram amplamente evidências de certeza muito baixa em relação aos impactos desse tratamento na disforia de gênero, função global, depressão e alterações na densidade mineral óssea. Um estudo, que teve um grupo de comparação não tratado, forneceu evidências de “baixa certeza” — o que significa que os pesquisadores tinham apenas “confiança limitada” de que refletia o verdadeiro efeito do tratamento — de que tomar hormônios estava ligado a uma probabilidade um pouco menor de ter depressão.
O único resultado que os pesquisadores consideraram de “alta certeza”, o que significa que estavam “muito confiantes” de que estava perto de refletir o verdadeiro impacto do tratamento na prática clínica, foi que houve uma taxa de 4% de eventos cardiovasculares entre mulheres biológicas de 7 a 109 meses após o início da testosterona. Isso ocorreu devido a uma carta de pesquisa de 2019 de pesquisadores holandeses que descobriram que o uso de estrogênio em pacientes que nasceram homens, com idade média de 30 anos, estava ligado a uma taxa quase dobrada de derrame e uma taxa mais de quatro vezes maior de coágulos sanguíneos; e que o uso de testosterona em mulheres biológicas, com idade média de 23 anos, estava ligado a uma taxa quase quadruplicada de ataque cardíaco.
O Dr. Noone disse que o estudo em particular não conseguiu isolar o impacto dos hormônios em tais resultados, e que os eventos de doenças cardíacas podem ter sido motivados por maiores taxas de tabagismo entre pessoas trans ou pelos impactos do estigma antitrans.
No geral, o design dos estudos de bloqueadores da puberdade e hormônios do sexo oposto significou que eles poderiam fornecer insights sobre a qualidade de vida dos jovens que tomam os medicamentos, concluíram os autores do estudo. Mas as análises não conseguiram responder a perguntas sobre os impactos dos medicamentos, como se a qualidade de vida ou a função global é melhor entre aqueles que recebem os medicamentos em comparação com outros que não os tomam.
Seguindo a Ciência
Os artigos do Dr. Guyatt provavelmente impactarão o litígio em andamento sobre medicina de gênero pediátrica. O procurador-geral do Alabama, Steve Marshall, deixou isso evidente em uma declaração ao Sun, quando elogiou os novos artigos e disse que eles confirmavam “que estados como o Alabama estão firmes na restrição desses tratamentos para menores e encorajando a comunidade médica a finalmente seguir a ciência em si”.
Os artigos, no entanto, não pediam tais proibições, mas sim uma melhor pesquisa. Alguns dos principais centros de pesquisa de cuidados de gênero pediátricos do país estão em estados que aprovaram tais proibições, que ameaçam encerrar suas pesquisas completamente.
Como o mordaz amicus curiae do Sr. Marshall à Suprema Corte para o caso sobre a proibição do Tennessee revelou, registros que o procurador-geral intimado pela Associação Profissional Mundial para Saúde Transgênero, um proeminente grupo médico-ativista transgênero, revelaram que a WPATH suprimiu a publicação de revisões sistemáticas que havia encomendado de especialistas em medicina baseada em evidências da Universidade Johns Hopkins enquanto desenvolvia sua revisão de 2022 para suas diretrizes de assistência trans amplamente referenciadas.
“Não é nenhum grande mistério por que a WPATH agiu da maneira que agiu”, disse o Sr. Marshall. Em um aceno ao conselho do Dr. Guyatt para comitês de diretrizes, o Sr. Marshall continuou: “Como essas últimas revisões sistemáticas de evidências confirmam, há evidências lamentavelmente insuficientes para apoiar a forte recomendação da WPATH de que crianças recebam bloqueadores da puberdade, hormônios transgêneros e cirurgias para tratar seu sofrimento relacionado ao gênero.”
Os artigos do Dr. Guyatt provavelmente serão atacados devido à sua fonte de financiamento. A pesquisa foi encomendada pela Society for Evidence-based Gender Medicine, ou SEGM, que é um coletivo de médicos e pesquisadores que são céticos em relação às evidências que apoiam a medicina de gênero pediátrica e são considerados adversários pelo movimento pelos direitos dos transgêneros.
O Southern Poverty Law Center chegou ao ponto de rotular o SEGM como um grupo de ódio que trafica pseudociência. (O próprio SPLC enfrentou fortes críticas da direita nos últimos anos por expandir seu rótulo de grupos de ódio para se aplicar amplamente a conservadores religiosos e outros grupos que se opõem à ortodoxia liberal.) No entanto, uma conferência de três dias SEGM realizada na cidade de Nova York no outono de 2023 foi quase totalmente desprovida de política ou qualquer traço de preconceito ou animosidade contra pessoas transgênero. Em vez disso, ofereceu um curso intensivo incisivo sobre os princípios da medicina baseada em evidências e sua aplicação a este campo.
Dito isso, os críticos da SEGM afirmam que a organização se apoia em tais princípios intelectuais como um mero pretexto para semear dúvidas entre o público e os formuladores de políticas e, acima de tudo, para emprestar credibilidade acadêmica aos esforços para proibir totalmente essas intervenções.
Em uma entrevista, a cofundadora da SEGM, Zhenya Abbruzzese, uma pesquisadora de saúde, negou firmemente qualquer motivação política. Ela disse ainda que a equipe da Dra. Guyatt manteve sua organização “à distância” durante todo o trabalho nos artigos de revisão e, ao contrário do acordo final da equipe da Johns Hopkins com a WPATH, a equipe acadêmica tinha total direito de publicar independentemente das descobertas.
Falando sobre o esforço da medicina moderna para tratar a disforia de gênero em jovens com bloqueadores e hormônios, a Sra. Abbruzzese disse: “Estamos operando no escuro. Mas não precisamos estar.”
Ela apontou para os robustos bancos de dados nacionais de saúde em muitas nações europeias, em particular na Escandinávia, e argumentou que os pesquisadores poderiam chegar a conclusões pelo menos moderadamente certas sobre os impactos potenciais desses tratamentos conduzindo pesquisas com base nesses registros de saúde.
“É hora de analisar esses dados de uma forma muito rigorosa”, disse a Sra. Abbruzzese.
Pesquisadores já conduziram tais análises de bancos de dados de saúde sobre a associação da cirurgia de transição de gênero com resultados de saúde mental em adultos suecos e a ligação dos hormônios do sexo oposto com mortes por suicídio em jovens finlandeses.
Ambos os estudos descobriram que as intervenções não estavam vinculadas a tais benefícios.
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